针对肾损伤及骨量减少的青年病人，TAF 更安全

一、发生率参阅

病人朱某，男性，28 岁，主因「挖掘出细菌性多种类型-B丙型肝炎 10 年余，尿朱 1 周」于 2019-6-2 收再入院。

病人于 2008 年查体挖掘出细菌性多种类型-B丙型肝炎，HBsAg、HBeAg、HBcAb -B丙型肝炎，整年核查肝功基本情况下下，未有针对细菌性药物外科手术。2019.5.12 大量抽烟后自觉尿朱，后于外院查体挖掘出肝功显着出现异常，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg -B丙型肝炎，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（估测＜100 IU/ml），为再进一步诊疗再入我院。病人既往体健，向来汽水，偶有吸烟，1-2 支/天，抽烟 3 年，计酒精含量比达 43 g/天。父亲细菌性多种类型-B丙型肝炎，现阶段施打恩替卡韦药物外科手术，母亲体健，哥哥细菌性多种类型-B丙型肝炎，检验为娱乐活动性肝硬化，爷爷 70 岁因中风逝世。查体：身高 170 cm，体重 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 清醒清楚，可见肝掌，可见蜘蛛痣。心肺唯及显着出现异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾褶下皆未有触及，双下肢不肿。体格 84 cm。

再入院检验：病毒素丙型肝炎-B慢性之中度，酒精性丙型肝炎

二、诊疗过程

再入院后体检：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 微球蛋白（β2-MG）: 6.8 mg/L(情况下下值 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。甲状腺功用情况下下，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（估测＜20 IU/ml），尿之中性粒细胞核明胶酶相关脂质运载蛋白小于 50 ng/ml，穿孔密度预设穿孔经年累月，T: -2.2，Z: -1.5，臀部成像：胆囊息肉，泌尿系成像：稍大，磷化，胃镜及成像内镜未有见食管胃底静脉曲张，应予检验病毒素丙型肝炎-B慢性之中度，因病人不存在一时期肾损伤及穿孔经年累月，故选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗 HBV，联合补磷等外科手术后 2 周（2019.6.19）核查 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（估测＜20 IU/ml），药物外科手术 4 月后（2019.10.5）核查肝功情况下下，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（估测＜20 IU/ml）。

发生率分析：病人青年男性，细菌性帕金森氏症长，有大量抽烟史，平素向来汽水，再入院后查尸糖降低、β2-MG 升高，不存在肾脏损伤，穿孔密度 T: -2.2，低于年轻健康成年人的 T 值（情况下下为-1 至 3），不存在穿孔经年累月，且病人有及肝硬化家族史，故选用 TAF 丙酚替诺福韦药物。外科手术 2 周后，核查细菌性表面复合物及 e 复合物、HBV DNA 皆有急遽下降，肝功显着改观，外科手术 4 月后细菌性病毒此番很差，HBV DNA 转阴，生化学此番很差，肝功恢复情况下下，尸糖、尸磷及肌酐情况下下，β2-MG 改观。

三、医学专家点评

本例不同之处：β2-MG 升高预设肾小球滤过功用受损，在指标肾小球滤过功用上，尸β2-MG 升高比尸肌酐更灵敏，β2-MG 升高亦会以前尸肌酐的升高。穿孔质疏松的危险因素所很多，如高龄、意志力娱乐活动过少、大量抽烟、磷和维生素 D 摄再入不足等，同时过量蜂蜜汽水亦会增加穿孔折的不确定性。病人有细菌性、肝硬化、家族史，同时诱发吸烟、大量抽烟、向来汽水、群众运动少等穿孔质疏松高危因素所，不存在低尸糖、β2-MG 升高等肾脏一时期损伤及穿孔经年累月等情况下，故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗细菌性病毒，并应予补磷、改善生活方式等对症外科手术，外科手术后细菌性病毒学、生化学此番很差，肝功、尸糖恢复情况下下，尸磷情况下下，β2-MG 改观，预设 TAF 丙酚替诺福韦肾脏及穿孔安全性很差。病人应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒酒等待时间唯短，同时无需再进一步戒烟、避免汽水、加强群众运动，改善生活方式，保持良好天气预报细菌性病毒及肝青光眼、尸糖磷、穿孔密度等指标改变。

四、总结

慢性-B丙型肝炎药物外科手术的主力施打用药为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其之中，即使是嘧啶类药物初治的病人，ETV 亦不存在一定程度细菌性率，而截至现阶段，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 未有有细菌性刊文。ETV 主要由肾脏排出，在肌酐清除率＜50 ml/min 无需要更改用药剂量，在肾损伤病人之中，可能愈演愈烈毒素反应会的伤害性低，老年人病人常合并青光眼下降，无需天气预报青光眼改变，更改用药剂量。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群之中不必更改用药剂量。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子仓储蛋白（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞核毒素，不亦会在肾小管细胞核之中堆积，相对靶向肝脏，尸红素半衰期更长，耐久性更好，因此对穿孔骼和肾脏的安全性更很低 TDF。有研究者显示 TDF 能够诱导机体本身产生γ干扰素，可再进一步降低愈演愈烈比率，作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者皆为核酸逆转录酶抑制剂，亦有类似优势，且现阶段唯在进行时的有些研究者预设 TAF 丙酚替诺福韦胃癌愈演愈烈率低于 TDF。对类似于本例病人那样外科手术前已不存在穿孔骼高危因素所及一时期肾脏损伤、家族史，TAF 丙酚替诺福韦仍是抗 HBV 外科手术的首选药物。

编辑： 郑恺迪